если в страховом полисе одно, а в правилах другое

[Primrose]

в договоре страхования одно, в полисе другое, в правилах третье, что главнее?

[sweetsvet]

Условия должны совпадать и в полисе, и в правилах. Иначе это ишний повод для невыплаты.

[Primrose]

должны, наверное, но в договоре страховой риск просто смерть, в полисе смерть от несчастного случая, в правилах - смерть от несчастного случая или болезни. Человек умер отострой сердечной недостаточности/ хронической ишемической болезни сердца????? естественно они платить выгодоприобретателю не хотят!!! есть хоть какая-то зацепка подать иск???

[А. Сафонов]

Приоритеты:
Высший приоритет имеет полис
потом Договор
Потом правила.
Поэтому в Вашем случае страховой случай не наступил. Сорри.

Договор страхования это Полис + Правила. Зачем люди сами себе жизнь усложняют требуя еще бумажку с названием договор, совершенно не понимаю.

[Primrose]

убедили, но как мне в служебке написать, что полис самый главный, где - нибудь это закреплено?
Чем мне подтвердить свое мнение?

[sweetsvet]

Здравствуйте, разрешите присоединиться!
Невсегда по страхованию жизни имеется полис. Чаще всего это договор, где оговорено, что является страховым случаем, а что нет. Например, страховым случаем не является самоубийство. А уж какие условия Вы захотите внести в полис-Вам решать: смерть в результате НС или в результате естественных причин, полная потеря трудоспособности, частичная при условиях какие указаны выше и т.д.

[sweetsvet]

Если интересует более подробная информация, то пишите на Sweetsvet@yandex.ru или встретимся на форуме. Тарифы и условия всегда будут зависеть только от Вас и от того, для чего Вам это нужно:например, для кредита на квартиру.

[Primrose]

Как я и говорила, мне очень нужно получить выплату со страховой компании в пользу выгодоприобретателя (жены умершего), но страховщик отказал в связи с тем, что смерть наступила в результате заболевания, а не несчастного случая.

Однако в правилах этой компании, которые называются " Правила страхования от несчастных случаев" написано, что страховым случаем по договорам коллективного страхования страховыми случаями признаются следующие события: смерть, наступившая в результате несчастного случая или болезни, имевших место в течение действия Договора.

[sweetsvet]

Если в полисе или в договоре есть ссылка на на правила, то можно подать иск в арбитраж. Если же этой ссылки нет, то нужно учитывать условия согласно полису или договору. Если есть возможность "засветите", пожалуйста полис. Интересно,на каком основании компания отказала в выплате.
С уважением, Сейлормун

[Elenochka]

Primrose
в смерти от хронической болезни нет основного признака, присущего страховому случаю, а именно "случайности, вероятности его наступления", поэтому данное событие часто оказывается в исключениях Правил страхования различных видах личного страхования.
Но оговорюсь, что имеет смысл почитать практику рассмотрения споров, связанных с исполнением договоров страхования Верховного Арбитражного Суда (ВАС) и возможно попытаться оспорить отказ страховой компании.
Очень важно сравнить основания письменного отказа, положения правил страхования,условия полиса и заявления на страхование.
Как я поняла, Ваша задача теперь такова:

- доказать, что смерть Застрахованного по договору страхования от несчастных случаев, проишедшая вследствие хронического заболевания не противоречит Правилам страхования, на основании которых заключался данный договор страхования, является страховым случаем и влечет за собой обязанность Страховщика по выплате возмещения.

- учесть какие данные указывались в Заявлении на страхование. В частности, если там содержаться сведения о имеющейся хронической болезни Застрахованного, а Страховщик заключает договор страхования именно на основании Заявления с учетом Правил страхования, сам факт заключения договора страхования подтверждает согласие Страховщика с данным состоянием здоровья Застрахованного (возможно даже был применен повышающий коэффициент к страховому тарифу).
Однако в Правилах страхования обычно описываются различные варианты страховых рисков, а в конкретном договоре страхования или полисе Страхователь выбирает ту комбинацию рисков, которую он хотел бы застраховать и за которую Страховщик берет на себя обязательства. Так что Вам остается сесть и все внимательно перечитать.
Удачи...

[Elenochka]

Primrose
Кстати,вы не озвучили как именно называется данный вид страхования и полис. может мы вовсе о разных вещах говорим....

[sweetsvet]

я имею ввиду страхование от несчастных случаев и болезней. Вашему вниманию предлагаю выборку из условий страхования, которые являются обязательным приложением к полису или составной частью договора.

Условия страхования
I. Основные понятия
Выгодоприобретатель - физическое или юридическое лицо, указанное в Полисе с письменного согласия Застрахованного, имеющее право на получение страхового обеспечения при наступлении страхового случая.
Страховой случай - совершившиеся внезапные, непредвиденные и непреднамеренные для Застрахованного события, указанные в п. 2 Полиса, если эти события явились следствием несчастного случая или заболевания, произошедшего в период действия страхования, и подтверждены документами, выданны-ми компетентными органами в установленном законом порядке (медицинскими учреждениями, органами МВД и т.д.).
2.1 Частичная потеря трудоспособности в результате несчастного случая
2.2 Постоянная полная потеря обшей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением I, II и III групп инвалидности
2.3 Смерть в результате несчастного случая
2.4 Временная полная потеря общей трудоспособности в результате несчастного случая
2.5 Постоянная полная потеря профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая
2.6 Потеря конечности или глаза в результате несчастного случая
2.7 Постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате естественных причин с установлением I, II и III групп инвалидности
2.8 Постоянная полная потеря профессиональной трудоспособности в результате естественных причин
2.9 Смерть в результате естественных причин

События, предусмотренные п. 2. и явившиеся следствием несчастного случая и заболевания, произошедшего в период действия страхования, также признаются страховыми случаями, если они наступили:
- в отношении событий, предусмотренных в п.п. 2.2, 2.3, 2.5 – 2.9 – в течение одного года со дня наступления несчастного случая или заболевания;
- в отношении события, предусмотренного в п. 2.1, 2.4. - в течение 30 дней со дня несчастного случая.
Несчастный случай - фактически происшедшее, внезапное, непредвиденное, внешнее по отношению к Застрахованному событие, повлекшее за собой: смерть, травматическое повреждение или иное расстройство здоровья Застрахованного.
Естественные причины – внезапно возникшие заболевания, вызвавшие смерть либо потерю трудоспособности
Потеря трудоспособности - утрата Застрахованным способности к труду при наличии медицинских и социальных показаний.
Частичная потеря трудоспособности - существенное снижение трудоспособности вследствие травматического повреждения независимо от обратимости (необратимости) последствий повреждения.
Временная полная потеря трудоспособности - такое состояние здоровья Застрахованного, носящее обратимый характер, при котором он утрачивает способность к какому-либо труду.
Постоянная полная потеря профессиональной трудоспособности - невозможность выполнять Застрахованным профессиональную деятельность, к кото-рой он подготовлен в силу своего образования, обучения или опыта, вследствие устойчивого нарушения функций организма, носящего необратимый харак-тер.
Постоянная полная потеря общей трудоспособности - такое состояние здоровья Застрахованного, при котором он по медицинским показаниям нуждается в постоянном уходе (помощи или надзоре), и/или может выполнять лишь отдельные виды трудовой деятельности в особо организованных индивидуальных условиях (специальные цехи, работа на дому, применение рабочих приспособлений), и которое обусловило решение бюро медико-социальной экспертизы об установлении I, II или III групп инвалидности.
Стойкое расстройство функций организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности Застрахованного в возрасте до 18 лет, - такое состояние здо-ровья Застрахованного, при котором он теряет способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению и трудовой деятельности в будущем и которое обусловило решение бюро медико-социальной экспертизы об установлении Застрахованному категории “ребенок-инвалид”.
Частичное расстройство функций организма для Застрахованного в возрасте до 18 лет - состояние здоровья, наступившее вследствие травматического повреждения (независимо от обратимости /необратимости последствий такого повреждения), при котором Застрахованный утрачивает на относительно небольшой промежуток времени или постоянно способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению и трудовой деятельности.
Временное расстройство функций организма Застрахованного в возрасте до 18 лет - состояние здоровья, носящее обратимый характер, при котором он утрачивает на относительно небольшой промежуток времени способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведени-ем, обучению, общению и трудовой деятельности.
Потеря конечности или глаза - травматическое повреждение здоровья Застрахованного, приведшее к ампутации (удалению) либо полной утрате функ-циональной способности одной или несколькими конечностями (глазом). При этом под конечностью понимается рука (выше кисти) и нога (выше ступни).
День оплаты страховой премии – день уплаты денег наличными в кассу Страховщика. При безналичной уплате – дата поступления средств на расчетный счет Страховщика в банке.

II. Исключения: События, перечисленные в п. 2, не признаются страховыми случаями, если они были вызваны профессиональными или общими заболева-ниями, имевшими место до даты заключения Полиса страхования, произошли во время нахождения Застрахованного в состоянии алкогольного, наркотиче-ского или токсического опьянения или вследствие:
а) совершения Застрахованным умышленного преступления, обусловившего наступление страхового случая;
б) совершения Выгодоприобретателем умышленного преступления, повлекшего за собой наступление страхового случая;
в) управления Застрахованным транспортным средством при отсутствии права на управление транспортным средством соответствующей категории и / или права на управление данным транспортным средством ввиду отсутствия соответствующего разрешения правомочного законного владельца транспортного средства или передачи управления лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, или лицу, не имеющему права на управление транспортным средством соответствующей категории, и / или права на управление данным транспортным средством ввиду отсутствия соответствующего разрешения правомочного законного владельца транспортного средства;
г) самоубийства или покушения Застрахованного на самоубийство;
д) умышленного причинения Застрахованным себе телесных повреждений;
е) непосредственного участия Застрахованного в гражданских волнениях, беспорядках, войне или военных действиях (кроме случаев выполнения своих прямых должностных обязанностей).
Перечисленные обстоятельства удостоверяются вступившим в законную силу решением суда, постановлением органов предварительного следствия и доз-нания или иными документами, подтверждающими указанные обстоятельства в установленном действующим законодательством порядке.

2. Страхователь обязан:
2.1. Сообщать Страховщику достоверную информацию, имеющую значение для определения степени риска;
2.2. Произвести оплату страховой премии в соответствии с п. Полиса.
2.3. При наступлении страхового случая в течение 30 суток, начиная со дня, когда ему стало известно о наступлении страхового случая, любым доступным ему способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения, известить об этом Страховщика.
2.4. Для выплаты страхового обеспечения предоставить Страховщику все необходимые документы.
3. Страховщик имеет право:
3.1. Проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем требований и условий Полиса;
3.2. По мере необходимости направлять запросы в компетентные органы;
3.3. Отказать в выплате страхового обеспечения, если Страхователь (Застрахованный):
а) сообщил заведомо ложные или недостоверные сведения о Застрахованном, о состоянии здоровья Застрахованного на момент заключения Полиса;
б) своевременно не известил о страховом случае;
в) имел возможность в порядке, установленном действующим законодательством, но не представил в течении 12 месяцев с момента наступления страхового случая документы и сведения, необходимые для установления причин, характера страхового случая и его связи с наступившим результатом, или представил заведомо ложные доказательства;

4. Страховщик обязан:
4.1. При наступлении страхового случая произвести выплату страхового обеспечения (или отказать в выплате);
4.2. Обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем, Застрахованным, Выгодоприобретателем.

[sweetsvet]

Обратите внимание на исключения.

[sweetsvet]

Согласно типовым договорам хроническое заболевание не является страховым случаем, если конечно это не было НЕТИПоВЫМ договором. В таком случае это индивидуальный андеррайтинг при определении тарифа. Тогда страховая компания обязана платить по обязательствам. Если же это типовой договор, то не имеет смысла обращаться в арбитраж.

[Primrose]

наша компания заключила договор коллективного страхования в соответствии с правилами страхования от несчастных случаев и на основании всего этого страховая компания выдала нам полисы.
в договоре написано, что страховое возмещение выплачивается в случае смерти Застрахованного... никаких исключений про болезнь в договоре нет. Более того, в правилах страхования от несчастных случаев сказано, что по договорам коллективного страхования страховыми случаями признаются следующие события в жизни Застрахованного: смерть, наступившая в результате несчастного случая или болезни, имевших место в течение действия Договора за исключением: в качестве исключения рассматриваются 7 вариантов 1) совершение Застрахованным умышленного преступления; 2) совершение Выгодоприобретателем умышленного преступления, повлекшего за собой наступление смерти Застрахованного; 3) управление Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения любым транспортом или при передаче управления другому лицу, находящемуся в подобном состоянии или лицу, не имеющему водительского удостоверения; 4) отравления Застрахованного этанолом, алкоголесодержащими напитками, сильнодействующими (наркотическими) препаратами, если последние принимались без предписания врача, а также токсическими веществами, принятыми с целью опьянения; 5) самоубийства Застрахованного или покушения на самоубийство; 6) умышленного причинения себе Застрахованным телесных повреждений; 7) участия Застрахованного в спортивных занятиях, тренировках, соревнованиях и других мероприятиях, связанных с повышенной опасностью для жизни и здоровья, в качестве профессионального участника и ВСЕ. Мне думается , что небольшие шансы в суде у нашей компании есть?

[sweetsvet]

Уважаемая Госпожа!! Проверьте электронку.
С уважением, Сейлор

[Primrose]

проверила, Огромное спасибо.
в документа ВАС не нащла ни одного сходного случая или хоя бы такого, который мне как то помогоутвердиться или разочароваться в своем мнении.

Теперь я вот размыщляю может позвонить в ассоциацию страховщико, может они справки дают?

[Elenochka]

Primrose
Еще раз повторюсь, что необходимо найти человека, разбирающегося в страховании и попросить его просмотреть оригиналы всех имеющихся документов. по опыту, иногда нужные слова находятся совсем не тех разделах, где подсказывает логика .
А насчет арбитража: туда однозначно имеет смысл обращаться, даже если сумма возмещения небольшая. Дело в том, что судьи прежде всего люди, которые испытывают на себе и закон об автогражданке и др. особенности национального страхования.
В ассоциацию страховщиков звонить не рекомендую, по смыслу имеет смысл обратиться в Ассоциацию защиты прав страхователей России.

[sweetsvet]

Я с Еленочкой полностью согласна. Нужно обратиться в Ассоциацию защиты прав страхователей России. Желаю удачи. Еще раз напоминаю, что судиться со страховой компанией имеет смысл. Это практически 200% положительный результат. Предъявите договор, а не полис. С уважением, Сейлор

[BoBson]

А счего это вдруг все решили, что полис это первично, а договор вторично? Насколько мне известно, то согласно ГК подписание договора, либо получение на руки полиса и правил являются равнозначными. Так что если в Вашем договоре никаких оговорок нет, то должны заплатить. Договором при страховании можно изменить вообще все что угодно. Дерзайте.

[Miksha]

Согласен полностью с BoBson.

В данном случае первичен договор (после заявления, конечно).
Даже если в договоре условия не совпадают с правилами.

На основании договора выписан полис. Если в полисе и в договоре (т.е. в равнозначных документах) имеются разночтения - они рассматриваются судом в пользу страхователя. Это раз.
Во вторых. Можно предположить, что страховщик имел умысел ввести в заблуждение страхователя , а это - мошенничество.